1.龋齿(蛀牙):如果智齿蛀牙,除了很简单的咬合面不深的蛀牙可以补之外,那些邻接面蛀牙,以及蛀得很深,甚至需要根管治疗的,我们一律建议拔除,杜绝后患。 2.造成邻牙病变:通常患者不自知,而由牙医以X光诊断得知。通常智齿萌发的空间不足,而会倒在第二大臼齿上,因而造成第二大臼齿清洁不易,甚至是牙齿部分吸收的现象,造成患者不舒适或牙疼。 3.空间不足引起冠周炎症:智齿在人类的演化史上,是属于消逝状态。因此牙弓也越来越小,空间不足的情况是很常见的。萌出时患者会有肿胀、疼痛感。为了避免此种情况再次发生,建议在炎症消退后尽快到医院拔除。 4.局部不易清洁:由于空间不足的关系,智齿通常位置不正,因此常造成清洁牙齿的困难,以致发生蛀牙现象。 5.无对咬牙:不是每个人四个智齿都会长齐的。所以,智齿的对面,如果没有相抗衡的智齿来对咬的话,有时会发生智齿过度萌发伸长现象,进而影响咬合,此时应拔出智齿。 6.智齿阻生:通常这是最麻烦的一种。这一种类型的牙齿,通常埋在齿槽骨的里面,如果经常发生炎症,或是诊断会有病灶发生的时候,就必须拔除了。 7.引起其它病变:如果智齿引起牙源性囊肿或肿瘤发生,就需要拔除。 8.正畸需要:为了正畸需要,保证正畸治疗的效果,通常要拔出智齿。 9.引起颞下颌关节紊乱的阻生智齿。 10.因阻生疑为不明原因的神经痛病因者,或可疑为病灶牙时,亦应拔除。
拔牙操作(尤其是阻生智齿的拔除)本身是一个外科手术,既然是手术,术中或者术后就一定会出现不同程度的疼痛、肿胀、出血,甚至发生感染、神经损伤、牙根折断等其他并发症,所以做好术前准备,并熟悉拔牙后注意事项并严格遵守,对于减轻术后并发症有很重要的意义。 1. 心理准备。心理的准备是最重要的,因为如果不能接受术后疼痛、出血、肿胀这些一定会发生的情况,或者不能接受牙根折断、感染、神经损伤等有一定发生几率的并发症,或者对拔牙环境恐惧、对医生不信任等,都建议暂不拔牙。好的心理准备可以减轻术后的不适,心理恐惧等负面情绪有可能把术后的疼痛等不适放大。 2. 控制牙齿的炎症,也就是说牙疼时候不能拔牙,牙齿不疼了才能拔牙(能不能拔除疼痛牙齿仍需专科医生评估)。 3. 女性避开月经期和妊娠期,经期不能拔牙,怀孕头三个月、后三个月不能拔牙,哺乳期妇女拔牙前请先咨询儿科医生是否能够口服抗生素,必要的时候可能需要用奶粉代替母乳喂养。 4. 术前不能空腹,要吃饭,避免因低血压、低血糖等情况引发晕厥。 5. 术前避免熬夜、疲劳、醉酒、感冒等情况,如果拔牙术后三天之内需要出行(如做飞机或长途火车)或者必须参加重要会议、讲课或者参与剧烈运动等,建议择期拔牙。 6. 如有严重的全身疾病,如高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能异常、血液疾病等,应当事先告知医生,暂缓拔牙或者预约心电监护下拔牙。 7. 有药物过敏史或者其他特殊情况的,也应提前向医生说明。
1、如有凝血障碍、高血压、心脏病等病史,应主动向医生说明以引起重视,并作好相应准备。 2、术后咬住纱布止血1小时左右,不要松动,2小时内不进食、不喝水。 3、术后2小时后可进流质饮食,如稀饭、面条等,不吃太烫、太硬和辛辣食物。加强营养,如果汁、蛋、奶。 4、拔牙后24小时内不能漱口,不能刷牙,不要吸允伤口,不要反复吐口水等,防止拔牙创口内血块脱出后出血。 5、拔牙24小时内口水带血是正常现象,如果伤口不停渗血、或口内血液浓稠,可在创面咬上敷料及时就诊(急诊)。 6、拔牙后2-3天开始的创口剧痛、创口空虚、污秽物或恶臭等,可能是干槽症,及时就诊处理。 7、肿胀:拔牙后24小时以内,可以用冰袋或冷毛巾在拔牙相对的面部间断冷敷;吃冰激凌也是不错的选择。这可以减轻术后的肿胀反应。 8、遵医嘱服药,有疑问咨询就诊医生,不可以自行增减,不宜过度服药,服药期间严禁饮酒。 9、充分休息及睡眠,术后不宜强烈运动、过度劳累、不宜从事如开车等高危事业。 10、若有突发状况请及时到我院复诊。
干槽症(Dry Socket):也可称为纤维溶解性牙槽炎(fibrinolytic alveolitis)。为拔牙后常见的疼痛严重的并发症,最常发生于下颌阻生智牙拨除后。主要症状为拔牙2-3天后有剧烈疼痛,并可向耳颞部、下颌区、头顶部放散,一般镇痛药物不能止痛;拔牙窝内可空虚,或有腐败变性的血凝块,有强烈腐臭味。病理学上主要表现为牙槽骨壁的骨炎或轻微的局限性骨髓炎。国内报告下颌阻生智牙术后干槽症发生率为4%-10%。发病原因发病原因有多种学说,目前均不能全面解释干槽症的发病及临床表现。1.感染:但迄今为止,单一的病原菌尚未发现。多数学者认为干槽症是一种混合感染,厌氧菌起重要作用。2.拔牙创伤:复杂拔牙,创伤大、时间长,发生干槽症几率较高。3.性别:女性患病率高于男性5倍。4.年龄:随年龄增高发生率增加。5.口服避孕药:口服避孕药患病率较未口服避孕药妇女增高3倍。6.吸烟:吸烟者较不吸烟者患病率高5倍,拔牙后24小时内吸烟的发生干槽症的比率高达40%。7.冠周炎:冠周炎患牙较未发生冠周炎的干槽症发生率高。疾病症状主要症状为拔牙2-3天后有剧烈疼痛,并可向耳颞部、下颌区、头顶部放散,一般镇痛药物不能止痛;拔牙窝内可空虚,或有腐败变性的血凝块,有强烈腐臭味。疾病鉴别一、拔牙术后反应性疼痛反应性疼痛术后当日即出现,疼痛一般不严重,呈逐渐减轻趋势,3-5天内基本消失,检查拔牙创血凝块基本正常。而干槽症则是于拔牙后2-5天再次出现的剧烈疼痛,放散痛,持续时间长。二、拔牙术后感染咽颊前间隙感染,术后疼痛,开口受限严重,伴有吞咽困难,下颌角内侧明显压痛,第三磨牙佘策下后方红肿、压痛,穿刺有脓液。而干槽症临床表现主要是剧烈的自发性疼痛,没有明显软组织肿胀,也没有脓液。局部处理局部麻醉下彻底清创,使用3%过氧化氢溶液反复擦拭,取出腐败坏死物质,直至牙槽窝清洁,不用反复搔刮拔牙窝,生理盐水反复冲洗,将碘仿纱条填入拔牙创,可以缝合牙龈。经上述处理后绝大多数可以基本止痛,如果无明显疼痛,10天左右取出碘条。药物治疗可以应用阿莫西林、头孢等广谱抗菌素,甲硝唑等抗厌氧菌抗生素辅助治疗。0.12%氯己定溶液漱口可以帮助控制感染,维持口腔卫生。疼痛严重者可以口服止痛药。预防方法预防干槽症的发生应重视减少手术创伤,保护血凝块,注意口腔卫生和术后适当休息。拔牙后在拔牙创内填塞各类抗感染、保护血凝块、减小拔牙创体积的物质,均能起到预防干槽症发生的效果。填塞物包括碘仿海绵、含有氯己定、抗生素的明胶海绵等。应做好术前准备,如清洁口腔卫生,术中做好消毒,减小拔牙创伤,避免大量唾液等污染物。术后做好护理,保护拔牙创血凝块,避免吸吮,戒烟,24小时内不能漱口。
海绵状血管瘤是在出生时即出现的低血流量的血管畸形,又称为静脉畸形。血管损害一般发展较慢,常在儿童期或青春期增大,成人期增大不明显。大多数静脉畸形呈海绵状,故名。病变除位于皮肤和皮下组织外,还可发生在粘膜下,肌肉甚至骨骼。海绵状血管瘤如因外伤或继发感染破溃时,有招致严重失血的危险,文献中有不少关于骨骼特别是下颌骨内海绵状血管瘤切除术中严重出血甚或致命的报道。 以往文献把海绵状血管瘤列入血管瘤,Mulliken根据血管内皮细胞的组织学特点,将血管瘤分为血管瘤和血管畸形两大类,而血管畸形又分为低流速血管畸形和高流速血管畸形。海绵状血管瘤即属于低流速血管畸形中的静脉畸形。 临床表现 位置较表浅的海绵状血管瘤,局部皮肤膨隆,高低错落,起伏不平,皮面微现蓝色或浅紫色,曲张盘旋的血管隐约可见。海绵状血管瘤位置较深而不波及皮肤者,除局部显现形态不规则的轻、中度膨隆外,肤色并无明显改变。海绵状血管瘤也可见于粘膜下层,粘膜表面呈暗蓝色改变。肿物有压缩性,其体积大小可随体位改变而发生变化。触诊检查有似蠕虫盘绕聚集之感,或可扪出颗粒状静脉石存在,X线照片也可显现静脉石,此乃血栓机化钙盐沉着而形成。海绵状血管瘤好发于头、面、颈部,四肢、躯干次之。除常见于皮肤皮下组织外,偶见于粘膜下,也可发生在肌肉、骨骼和内脏器官内。多在出生时即已发现,或起病隐伏而难以准确追溯发病年月。海绵状血管瘤还可发生于肌肉组织内,称为肌间血管瘤,以股四头肌最常累及,易被误诊;有时累及骨骼,表面粗糙不平,如虫咬状,累及骨髓腔者,X片中可见骨小梁被破坏后的多腔空泡样征象。上、下颌骨的海绵状血管瘤发病率虽不高,但应予重视,有时因拔除一个松动的牙齿可导致致命性的大出血。当血管瘤受外界刺激时,可引起血管周围组织炎性反应,患者自觉皮肤发热、肿胀、疼痛,或在病灶表面发生破溃。有血栓或静脉石形成时,也可出现局部疼痛,疼痛往往为一过性,短则一天,长则数周,以后自行缓解。在受外伤或表面破溃感染时,可引起出血危险。多数海绵状血管瘤是局限性的,少数弥漫地累及大片组织,如四肢的海绵状血管瘤,是血管瘤治疗中的难点。 成人海绵状血管瘤的诊断较为明确,可在婴幼儿期到青少年期发现,多数表现为较稳定而缓慢的发展过程。关于海绵状血管瘤的本质仍然存有争议,近年来的研究日益倾向于其性质为先天性的血管畸形,因此,畸形的血管结构与异常的血流动力学可以解释包括浸润骨骼在内的许多现象。但这一结论与许多传统观察不一致,因此尚未在不同学科间达成共识。 相比较而言,婴幼儿的海绵状血管瘤较为复杂,有些在出生后短期内迅速生长,并对激素治疗有效,还有自然消退的病例;有些则在出生后即发现,并较稳定地持续到成年,即使早期进行激素治疗也无效。因此,以形态学为分类标准,可能难以解释海绵状血管瘤的这些不同的特性,也就是说,在婴幼儿海绵状血管瘤中存在部分病例,其性质属于血管畸形,而其他属于皮肤深部的血管瘤。 在婴幼儿血管瘤中,毛细血管海绵状血管瘤是仅次于草莓状血管瘤的常见类型,也被称为混合型血管瘤。一般认为这是草莓状毛细血管瘤和海绵状血管瘤的混合体,往往出生时即已发现,在以后的几个月内快速生长;有时是先表现为草莓状血管瘤,以后较快地扩展为真皮深层或皮下肿块,有的则反之。其中有少数生长特别迅速,易于侵入周围正常组织,造成破坏容貌、影响进食与呼吸,或器官移位、阻塞甚至损坏等严重后果,称为婴幼儿致命性血管瘤或重症血管瘤。对混合型血管瘤的病理观察证实,所谓的两种血管成分十分难以区分,而以毛细血管瘤的病理特征为主。其自然病程也与草莓状血管瘤相似,有自然消退的倾向,对激素治疗有效,消退的结果有时是不完全的,代之以脂肪和纤维组织。 与海绵状血管瘤相关的综合征,除了上面提及的相对常见的Klippel-Trenaunay 综合征及Parkes-Weber综合征外,还有两种罕见的综合征可伴发多发性海绵状血管瘤。 一种是Maffucci综合征,这是累及软骨和血管的先天性发育畸形,往往表现为多发性的海绵状血管瘤伴发一侧肢体末端,如指(趾)骨和掌(跖)骨的骨软骨瘤。Jaffe的统计表明,此类患者中,50%的骨软骨瘤将发展为软骨肉瘤。 另一种为蓝色橡皮奶头样痣(Blue ubber-bleb Nevus)。这是一种少见的皮肤、肠血管瘤综合征,属于常染色体显性遗传。患儿出生时即有海绵状血管瘤,以后增大、增多为橡皮奶头样中间凸起的独特形态,中心为深蓝色,质软,一般仅为针头或小米大,但最大的可达到3cm以上。体表的这种血疱少可单发,多则达数百个,有时胃肠道尤其是小肠内可广泛累及,破裂时则引起黑便与贫血,甚至还累及肝、脾、胸膜等内脏和中枢神经系统。 诊断要点 根据发病历史及临床特征,通常不难诊断:(1)出生时即出现,病情随年龄而增长。(2)隆起或稍隆起皮肤表面,呈蓝色或紫红色;压之可缩小,去压后恢复原状。(3)无自觉症状,好发于颜面、颈及头部。(4)组织病理可见大片相互吻合,大小不一的微小静脉构成的薄壁血腔,有时可见血栓形成、机化和钙化现象。血管内皮细胞无异常增殖。 治疗方法 海绵状血管瘤可发生在人体任何部位,包括内脏,兼有扩张性及浸润性生长的特点,既能毁容又可造成器官的功能障碍,治疗上不能等待,应尽早采用各种方法积极进行治疗。 A.硬化剂局部注射。常用硬化剂如鱼肝油酸钠、脲素、平阳霉素等化疗药物,及高渗氯化钠 、中药制剂等,均有相似结果。该治疗操作简易,设备要求低,故应用十分广泛。硬化治疗需要耐心的观察和长期的坚持,难以在短期内达到理想而持久的效果,甚至有可能持续终身。对于十分表浅的病灶尤应注意,如注射量过大,可能导致局部皮肤坏死及瘢痕形成。硬化剂注入瘤体后,诱发血管内膜炎症,促使管腔闭塞,瘤体缩小或消退。常用于中、小型海绵状血管瘤的治疗。硬化剂应直接注入瘤体内或其基底,不可过浅以免表面皮肤坏死,也不可误入邻近肌肉组织以致肌肉萎缩、僵硬,使其功能受到影响。 B.铜针留置 铜针置入瘤体后,电荷的作用使血液中的固体成分凝集于铜针四周诱发血栓形成,闭塞血管瘤内血窦和与之相通的血管,瘤体消退。铜针留置法安全、创伤小,费用低廉,对有多条较大血管与之相通的海绵状血管瘤手术难度大,效果差,采用铜针留置治疗可获得满意的效果。 C.激光治疗 由于激光穿透深度有限,对位置较表浅、交通支少者疗效较好,而对位置较深,有广泛交通支者疗效较差。治疗时要配用冷却头。 D.手术治疗 对于局限性的血管瘤可以安全切除,效果也理想。较大或估计较深的血管瘤,如经术前静脉造影、超声及磁共振检查,充分了解病灶的分布和血流动力学情况,准确估算失血量并确定补充方法后,手术根治有时也是有可能的。对一些范围很大、部位较深的海绵状血管瘤,也可考虑部分或大部分切除,待术后再结合其他治疗,有时也能得到比较满意的结果,创面可以采用植皮或皮瓣修复。体位或压缩试验明显的病例,提示血窦的直径较大,尤其是病灶面积大而深在的颌面部病例,单纯切除可能导致大出血,故在术前应进行必要的准备,如铜针治疗等,使病灶内血液凝固后,再行手术治疗。为减少术中出血,海绵状血管瘤瘤体巨大范围广泛者可先行硬化剂注射或铜针留置等非手术方法使瘤体缩小后再行手术。 E.其它 对于有些稳定,而且症状及对外观的影响都不显著的海绵状血管瘤可以随访不予治疗。广泛累及肢体的海绵状血管瘤,往往通过局部的反复切除而难以有所改善,甚至由于血流动力学的平衡状态被打破后,周围畸形血管网代偿扩张的现象可能反复发生。对此类病例,可姑息地采用压迫疗法,即用弹力绷带长期包扎压迫,从足部到大腿根部,可在一定程度上延缓进一步扩张并减轻症状。 预后 海绵状血管瘤既存在美容问题,位于眼睑、口唇、舌、鼻咽等部位的海绵状血管瘤还会导致相应的视力、语言、吞咽、呼吸等功能障碍。外伤或继发感染使海绵状血管瘤破溃时有引发严重出血的危险。少数海绵状血管瘤可发生恶性变,继发为血管肉瘤。因此,对海绵状血管瘤应积极进行治疗。 中医中药 唐英用消瘤易治疗海绵状血管瘤17例。紫丹参30g,莪术12g,当归尾10g,炮山甲12g,藏红花10g,制香附10g,乳香、没药各10g,石见穿3Og,白花蛇舌草30g,淡子芩10g。据气虚、纳呆、痰浊之偏重加减。每日1剂煎服,同时吞服水蛭胶囊2粒,早晚各1次。 结里痊愈有效率82.4 %。 海绵状血管瘤的治疗方法 1.手术治疗,局限者可全部切除,范围广者可部分切除。 2.微波透热治疗,主要应用于海绵状型。 3.放射治疗,用于婴幼儿毛细血管瘤和表浅的海绵状血管瘤。 4.硬化治疗,用于海绵状血管瘤。 5.冷冻治疗,用于杨梅状及海绵状血管瘤。 6.激素治疗,用于婴幼儿血管瘤。 7.血管内栓塞,用于蔓状和巨型海绵状血管瘤。本文系万军医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
颞下颌关节病包括关节紊乱病、关节脱位、关节强直、关节骨折、关节肿瘤等。其中颞下颌关节紊乱病最常见。一 、 颞下颌关节紊乱病的表现局部疼痛、关节弹响和运动障碍。疼痛部位可在关节区或关节周围,关节酸胀或疼痛尤以咀嚼及张口时明显。弹响在关节活动时出现,可发生在下颌运动的不同阶段,可为清脆的单响声或连续的摩擦声。运动障碍主要为张口受限,但也可出现张口过大或张口时下颌偏斜。或是张口后闭合困难。此外,还可伴有颞部疼痛、头晕、耳鸣等症状。二、 颞下颌关节紊乱病病因颞下颌关节紊乱病是多因素造成的,这些促进因素包括: 1.创伤因素 局部创伤史如外力撞击、突咬硬物、张口过大(如打呵欠)等急性创伤;还有喜爱吃硬物、夜磨牙以及单侧咀嚼习惯等。这些因素可能引起关节的急性或慢性损伤。2.咬合因素 咬合关系紊乱如牙尖过高、牙齿过度磨损、磨牙缺失过多、不良的假牙、颌间距离过低等。咬合关系紊乱可以破坏关节与牙齿、肌肉等结构的平衡,促使关节疾病的发生。3.全身及精神心理因素 情绪急燥、精神紧张或精神压抑等情况也可引起内分泌、关节肌肉功能的紊乱, 与本病有一定关系。三、 颞下颌关节紊乱病的治疗治疗方法首先是自我保护与调理:避免过硬的食物;避免外伤;避免熬夜。多做开口训练;局部热湿敷;调节心理状态,掌握放松技巧。 临床治疗主要是保守疗法:包括理疗、热敷和咬合板等,根据病情辅以药物治疗,非甾体类抗炎药如消炎痛、扶他林、芬必得等。然后用不可逆性保守治疗,如调合、正畸矫治等。局部治疗包括关节腔冲洗治疗、关节腔药物注射等,最后必要时采用关节内镜术、关节开放手术等。本文系蔡恒星医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
颞下颌关节由颞骨的下颌关节凹下颌骨的髁状突二者之间的关节盘关节四周的关节囊和关节韧带组成关节盘由纤维软骨构成将关节腔分为上下两层关节凹的前方为颞骨颧突的关节结节这一骨性突起对防止髁状突在张口时过度滑行脱位有重要作用 颞下颌关节是颌面部唯一活动的关节是能作转动运动滑动运动且左右协同统一的联动关节参与完成咀嚼吞咽言语等功能颞下颌关节是人体活动最多损耗较大的关节之一可出现多种疾患最常见的疾病有颞下颌关节紊乱综合征颞下颌关节强直颞下颌关节脱位等(一)颞下颌关节紊乱综合征是最多见的颞下颌关节病好发于青壮年女性以~岁发病率最高开始发生在一侧以后逐渐累及两侧病程长至几年或十几年并经常反复但一般不引起关节强直病因复杂目前尚未完全阐明与精神因素紊乱双侧颞下颌关节发育不对称单侧咀嚼习惯或经常咀嚼坚硬食物等有关 颞下颌关节紊乱综合征的发展过程: 分三个阶段:①功能紊乱阶段开闭口时关节区神经肌肉不协调;②关节结构紊乱阶段主要为各类关节盘移位关节囊松弛扩张及关节盘附着松弛等;③器质破坏阶段髁状突关节结节关节凹有破坏硬化磨平或关节盘穿孔破裂等 颞下颌关节紊乱综合征的主要症状: ①关节运动障碍包括开口度过大或过小;开口型偏斜(口张开时下颌向一方偏斜)或歪曲(在开口运动中髁状突要作一特殊动作绕过关节盘的障碍后才能完成大开口运动这称作关节绞锁);②疼痛主要表现在开口或作咀嚼运动时关节或关节周围肌群的疼痛一般无自发痛;③弹响或杂音在开口末闭口初和/或开口初闭口末关节区发生一声或两声“吭吭”的弹响这是髁状突撞击关节盘或关节结节而发出的声音;有器质性破坏时开闭口运动中发生的摩擦音称为杂音 颞下颌关节紊乱综合征的诊断和鉴别诊断: 目前常用的诊断方法有上关节腔造影(将有机碘水溶液注入关节盘的上面腔隙内)下关节腔造影(将同上造影剂注入关节盘的下面腔隙内)可显示关节盘上下面的形态位置穿孔破裂等情况有时对上下腔都作造影也有用双重造影者即有机碘的水溶剂加氧注入则造影剂能勾划出上腔下腔的轮廓 研究弹响机制可于造影后加用慢速X射线电影弹响音图(置于颞下颌关节处记录弹响的频率振幅和发生时间)肌电仪(测定肌肉弛张收缩情况)有的学者认为颞下颌关节紊乱综合征实质上是继发性骨性关节病所以应注意与颞下颌关节原发性骨关节病鉴别后者多发生于年龄较大的病人且除颞下颌关节外颈椎腰椎髋关节膝关节等均可发生其次类风湿关节炎也可累及颞下颌关节应注意鉴别类风湿常伴有全身游走性多发性关节炎左右对称反复发作尤以四肢小关节最多见晚期可发生关节强直免疫学检查阳性 颞下颌关节紊乱综合征的治疗: 根据发病因素及发展阶段选择治疗方法可保守治疗(理疗热敷封闭等)或调整上下牙的对合关系;最近又提出盘修复术(缝合穿孔)盘复位术(把移位关节盘放置于原位)代用品植入式(摘除关节盘后应用)等治疗方法(二)颞下颌关节强直主要表现为开口困难或根本不能开口分两类:关节内强直(真性关节强直)和关节外强直(假性关节强直) 关节内强直:一侧或两侧颞下颌关节内的病变使关节内发生纤维性或骨性粘连致开口困难或完全不能开口最常见的病因为感染尤以化脓性中耳炎为多见中耳与颞下颌关节紧密相邻感染易扩散到该处下颌骨骨髓炎化脓性腮腺炎也可以扩散到颞下颌关节偶因髁状突骨折或类风湿关节炎引起临床表现除开口困难外还有面下部发育障碍而致畸形下颌发育障碍多发生在儿童此时由于咀嚼功能减弱和下颌的主要生长中心髁状突被破坏下颌骨严重发育障碍且畸形随着年龄的增长而日益明显颏部偏向患侧患侧下颌体和升枝短小相应面部较为丰满;健侧下颌发育正常面部反而扁平狭长易误诊健侧为强直侧在发生双侧强直时整个下颌发育障碍下颌内缩后退俗称小下颌正常的上颌却显得向前突出称鸟脸畸形兼有严重的错畸形又因不能刷牙无咀嚼自洁作用口腔卫生不良多龋齿残根等若关节内强直发生于成人则因下颌骨已发育完成故无面容畸形治疗原则为截除骨联接处的一段骨质填入肌肉筋膜皮肤及塑胶帽等形成假关节因术后易复发所以各国学者都在寻求不再复发的手术如喙突移植术(将病人的喙突移植于骨截除处)等 关节外强直:上下颌间皮肤粘膜或深层组织有疤痕组织形成致开口困难故又称为颌间疤痕挛缩过去以走马疳引起者最多见目前走马疳已极罕见关节外强直的常见原因是上颌骨后部下颌骨升枝部的开放性骨折火器伤及颜面各种物理性和化学性的三度烧伤造成的面颊部组织广泛疤痕关节外强直的临床表现为开口困难或不能开口但无下颌发育障碍和错畸形治疗方法为切除颌间挛缩疤痕后用皮片(薄层或全层皮肤)各种肌皮瓣及游离皮瓣(属显微外科)修复 (三)颞下颌关节脱位指多种原因引起下颌髁状突过度前伸滑到了关节结节前方(正常关节运动时髁状突可滑动至关节结节下方)关节盘被夹在髁状突与关节结节之间而不能复位多发生于中年人临床上分急性和慢性两种以急性前脱位最为常见如打哈欠咬大食物呕吐关节部或下颌骨其他部位受到暴力打击时翼外肌过度收缩把髁状突向前拉过关节结节同时升下颌的肌肉群发生反射性挛缩使髁状突移动到关节结节的前上方而不能自行复回原位使用气管镜食管镜开口器时用力强猛也可使颞下颌关节脱位双侧脱位后表现为开除最后一个牙可以接触外其余牙齿无咬合下颌前伸运动受限耳屏前方凹陷颧弓下可以触到移位的髁状突言语咀嚼吞咽等功能均发生障碍单侧脱位表现与双侧相似但颏部偏向健侧口歪慢性脱位又称习惯性(或复发性)脱位关节囊和韧带松弛脱位经常出现脱位后应即时用手法复位(双拇指伸入病人口内置于后下磨牙上先向下压再向后推)并固定下颌运动~周使撕裂的关节囊及牵张的韧带得到修复以免造成复发性脱位
什么是唇腭裂 先天性唇裂(俗称兔唇)的形成是因为胚胎时期上唇的发育受到阻碍,导致上唇形成单侧、双侧或正中的裂隙。先天性腭裂(俗称狼咽) 是因为胚胎时期向腭部融合的突起发育受到阻碍,造成口腔与鼻腔的相通,导致腭部中央形成裂隙。由于这两种畸形常常合并存在,因此我们统称为唇腭裂畸形。唇腭裂是最常见的颜面裂畸形,发病率约为1/600 至1/1000,男性较多。 唇腭裂还有可能伴有些什么别的畸形 有些唇腭裂孩子会伴有先天性心脏病或其他颅面、四肢的畸形。有时唇腭裂只是全身性综合征在唇腭部的表现,因此唇腭裂的患儿还应该做全身的系统检查。大多数的唇腭裂患者都不会合并智力障碍。 为什么会得唇腭裂 唇腭裂的发生是由于胚胎发育早期双侧唇部和腭部的突起融合障碍所致,但具体的致病因素往往并不明确。少数孩子有遗传因素,大多数是由于母亲在怀孕早期有病毒感染、药物中毒、缺氧、营养缺乏、化学物品中毒、放射线辐射的病史,有时母亲在怀孕期间情绪过于紧张也有可能对胎儿的发育造成不良影响,导致唇腭裂的发生。 唇腭裂会有哪些影响 唇裂有损患儿的容貌,腭裂会影响患儿的发音,唇腭裂患者可能出现上颌骨的发育不良,出现上颌后缩、面中部凹陷、反颌畸形,牙槽嵴裂的患者由于牙弓的连续性受到破坏,可能存在牙列不齐、咬合异常、牙齿萌出障碍等。唇、腭裂患儿有吸吮困难,有的容易发生上呼吸道感染,有些还容易罹患耳朵的疾病。由于容貌的缺陷、发音的障碍,随着年龄的增长,这些孩子往往出现严重的心理问题。 唇腭裂的治疗原则是怎样的 唇腭裂的治疗是一个系统的工程,我们称之为序列治疗,它需要由包括整形外科医生在内的多学科医师参与的团队互相协作、分步骤进行。团队的组成包括整形外科医生、儿科医生、口腔正畸科医生、正颌外科医生、耳鼻喉科医生、语音治疗师、心理医生等成员。唇腭裂的患者大致要经过3次或3次以上的序列手术治疗才能最终达到满意的效果。3个月左右时,身体条件较好(国外的标准是出生后10周、体重大于10磅、血色素大于10克——我们可以参照),可以行唇裂修复术。如果是双侧唇裂的患儿,手术时间应推迟至出生后6个月。6个月-2岁要完成腭裂修复手术,因为此时患儿已开始学说话,在患儿开始学说话前及时手术、术后配合语言训练对日后患者的发音说话至关重要。如果唇腭裂同时存在,应分开手术,在唇裂手术修复后6个月进行腭裂的修复。5-6岁上学前可以做较小的软组织整形,以利于患儿在上学后心理的发育。9岁以后做牙槽嵴裂的植骨修复,以便使裂开的牙槽骨融为一体,关闭口腔和鼻底之间的漏洞,并同时做鼻唇部畸形的整形,进一步改善面部外形。尽管在早期已经做了上述手术,但随着患者的生长发育,大多数患者至成年后会遗留程度不同的面部畸形或上颌骨发育不良,表现为唇鼻畸形、上颌骨后缩、面中部凹陷以及反颌畸形,需要通过整形外科医生手术矫正唇鼻畸形或由正颌外科医师通过截骨手术进一步改善畸形和恢复咬合功能。手术前后都需要口腔正畸科医师的密切配合。如果腭裂患者手术后仍然存在腭咽闭合功能不全,发音异常没有改善,并且语音治疗效果不显著,还需要通过手术来矫正患者的腭咽闭合不全。 什么是腭咽闭合不全 口腔与鼻腔在后方的咽部连通。但在发某些音时,需要软腭上抬和周围肌肉的收缩关闭口腔和鼻腔之间的通道,使气流在口腔内回旋发出各种语音,这就是正常的腭咽闭合。腭裂畸形的患者由于存在腭部的纵行裂隙,不可能达到腭咽的完善闭合,所以会出现发音不清。即使腭裂修复手术很成功,也可能由于腭咽部先天发育不足腭咽部肌肉运动无力或瘢痕挛缩出现腭咽闭合不全。除了少数较轻的腭咽闭合不全可以通过语音训练代偿以外,大部分需要通过手术矫正。 唇腭裂的手术是否安全 所有的手术都可能存在发生意外和并发症的风险,唇腭裂的手术也不例外。一般来说,选择具有医疗资格的正规医院和具有唇腭裂修复经验的专业医师是降低风险的正确选择。另外,手术前医患双方充分的沟通也是降低手术风险的必要条件。 如果选择手术应做什么准备 唇腭裂修复手术之前,要保证患儿充分的营养和正常的发育,避免呼吸道感染,以使患儿在全身健康状态下接受手术。手术前应训练患儿适应汤匙或滴管进食,以利手术后的恢复。 牙槽嵴裂植骨之前,应针对牙齿扭曲或牙列不齐进行牙齿正畸治疗。有条件的话,应进行洁齿治疗,以减少感染的发生。 腭咽闭合不全矫正术之前应行鼻咽纤维镜和X线动态摄影等检查,了解腭咽闭合不全的状态和严重程度,已决定手术方案。 正颌手术术前需要拍x线片了解和测量上下颌的畸形情况,必要时还可以做三维CT检查。并做上下颌咬合模型,在模型上预先设计截骨手术方案。有些咬合关系异常的患者还应在术前进行牙齿正畸治疗。 手术选择什么样的麻醉 除了对成年人进行唇鼻畸形的矫正手术可以选择局麻方式以外,无论是幼儿的唇腭裂修复手术、学龄期牙槽嵴裂的植骨手术,还是成人期的正颌手术都需要选择全身麻醉。 手术是怎样进行的 唇裂手术的具体方式有20多种,但基本原则都是将两侧裂隙的边缘切开,分层缝合粘膜、肌层和皮肤,使裂侧的形态尽量与健侧对称,恢复唇部组织的连续性和形成形态良好的人中。选择什么样的术式,应该在和医生充分沟通之后由医生根据具体情况来决定。 腭裂修复最主要的目的是通过闭合裂隙使患者形成良好的腭咽闭合,为正确的发音打好基础。腭裂手术时医生在上腭的两侧作切口,游离后将软组织向中间推移,分层缝合两侧的肌肉、粘膜和粘骨膜而重建上腭。 唇裂修复后还可能留有切口的瘢痕增生、鼻翼和鼻小柱畸形等,这些可在学龄前作进一步处理,或者在青春期后面部软组织发育完善后再次手术矫正。 牙槽嵴裂植骨修复术一般选用自体松质骨填充于牙槽嵴的裂隙中,以恢复前颌骨的稳定和牙弓的完整,诱导异位的牙胚萌出并长入缺牙间隙。 腭裂修复术后应进行语音治疗。如果患者仍然存在腭咽闭合不全,语音治疗效果不佳,可以在经过充分的检查之后行腭咽闭合不全矫正术。根据腭咽闭合不全的具体情况,可以选择咽后壁瓣成形术、咽腭肌瓣成形术、咽后嵴增高术、颊肌粘膜瓣转移术等手术方式。 上颌骨发育差面中部凹陷明显的病人应该行正颌手术治疗。术中将后缩的上颌骨截断前移,以恢复面中部的前突度及上下牙的咬合关系,矫正面中份凹陷和反牙合畸形。早期未做植骨修复的患者,上颌骨多为两段(单侧腭裂)或三段(双侧腭裂),在分块截骨前移后,还需同时植骨修复裂隙。对严重的病例,有时还需要同时将前突的下颌骨截骨后退,才能达到最佳的手术效果。 手术后应该注意什么 唇裂修复术后上唇应用唇弓保护,应对患儿双手制动,避免抓挠术区。缝线一般在术后5-7天拆除。 腭裂修复术后患儿应注意避免喂热的食物。 唇腭裂修复术后一周都应进流质饮食,术后2-3周进软食, 腭裂修复术和腭咽闭合不全矫正术后3个月即可开始系统的语音治疗。 正颌手术术前术后都要进行牙齿的正畸治疗。 由于唇腭裂治疗的序列性,无论是家长还是患者都应与治疗医师保持联系以便及时复诊。 最后的几句话 唇腭裂的治疗是个系统的序列化的工作,它需要多专业医师的合作,也需要患者的密切配合。 唇腭裂的孩子需要更细心的照料和更多的关爱。 在医疗技术相当发达的今天,这些孩子如果能够得到及时而有效的治疗,并保证恰当的心理干预,他们也可以拥有健康幸福的人生。
广义的唾液腺粘液囊肿(mucocele)包括小唾液腺粘液囊肿及舌下腺囊肿,是较为常见的唾液腺瘤样病变。 [病因病理] 唾液腺粘液囊肿根据其病因及病理表现的不同,可分为外渗性粘液囊肿(extravasation mucocele)及潴留性粘液囊肿(retention mucocele)。 1.外渗性粘液囊肿 占粘液囊肿的80%以上,组织学表现为粘液性肉芽肿(mucous granuloma)或充满粘液的假囊,无上皮衬里(epithelial lining)。许多研究表明,外渗性粘液囊肿的发生系导管破裂、粘液外漏入组织间隙所致。如Bhaskar等结扎小鼠下颌下腺和舌下腺导管,未见粘液囊肿产生。但将导管切断,任凭唾液流入组织间隙内,则可产生类似人体的粘液囊肿,含有粘液的囊样腔隙由结缔组织或肉芽组织衬里,这提示外渗性粘液囊肿是由局部创伤(local trauma)引起的。 2.潴留性粘液囊肿 远不如外渗性粘液囊肿常见。组织学表现有三个特点:有上皮衬里、潴留的粘液团块(retained mucous mass)及结缔组织被膜(connective tissue capsule)。潴留性粘液囊肿的发病原因主要是导管系统的部分阻塞,可由微小涎石(microlith)、分泌物浓缩或导管系统弯曲等原因所致。 [临床表现] 1.粘液囊肿 粘液囊肿是最常见的小唾液腺瘤样病变,好发于下唇及舌尖腹侧,这是因为舌体运动常受下前牙摩擦以及自觉或不自觉的咬下唇动作使粘膜下腺体受伤。囊肿位于粘膜下,表面仅覆盖一薄层粘膜,故呈半透明(translucent)、浅蓝色(bluish)的小泡,状似水泡。大多为黄豆至樱桃大小、质地软而有弹性。囊肿很容易被咬伤而破裂,流出蛋清样透明粘稠液体,囊肿消失。破裂处愈合后,又被粘液充满,再次形成囊肿。反复破损后不再有囊肿的临床特点,而表现为较厚的白色瘢痕状突起,囊肿透明度减低。 2.舌下腺囊肿 舌下腺囊肿(ranula)最常见于青少年,临床上可分为三种类型:(1)单纯型(simple type) : 为典型的舌下腺囊肿表现,占舌下腺囊肿的大多数。囊肿位于下颌舌骨肌以上的舌下区,由于囊壁菲薄并紧贴口底粘膜,囊肿呈浅紫蓝色,扪之柔软有波动感。囊肿常位于口底的一侧,有时可扩展至对侧,较大的囊肿可将舌抬起,状似“重舌”。囊肿因创伤而破裂后,流出粘稠而略带黄色或蛋清样液体,囊肿暂时消失。数日后创口愈合,囊肿又长大如前。囊肿发展很大时,可引起吞咽、语言及呼吸困难。 (2)口外型(extraoral type) : 又称潜突型(plunging ranula)。囊肿主要表现为下颌下区肿物,而口底囊肿表现不明显。触诊柔软,与皮肤无粘连,不可压缩,低头时因重力关系,肿物稍有增大。穿刺可抽出蛋清样粘稠液体。 (3)哑铃型(dumb-bell type): 为上述二种类型的混合,即在口内舌下区及口外颌下区均可见囊性肿物。 [诊断与鉴别诊断] 舌下腺囊肿需与口底皮样囊肿及颌下区囊性水瘤相鉴别。 1.口底皮样囊肿(dermoid cyst) 位于口底正中,呈圆形或卵圆形,边界清楚,表面粘膜及囊壁厚,囊腔内含半固体状皮脂性分泌物,因此扪诊有面团样柔韧感,无波动感,可有压迫性凹陷。肿物表面颜色与口底粘膜相似而非浅紫蓝色。 2.下颌下区囊性水瘤 常见于婴幼儿,穿刺检查见囊腔内容物稀薄,无粘液,淡黄清亮,涂片镜检可见淋巴细胞。 [治疗] 1.小唾液腺粘液囊肿 可在抽尽囊液后,向囊腔内注入2%碘酊0.2~0.5ml,停留2~3min,再将碘酊抽出。目的是破坏上皮细胞,使其失去分泌功能而不再形成囊肿。也可注射20%氯化钠。但最常用的治疗方法仍为手术切除。手术方法为:局部浸润麻醉下,纵向切开粘膜(图9-21)。在粘膜下,囊壁外面钝、锐性分离囊壁,取出囊肿。周围腺组织应尽量减少损伤,和囊肿相连的腺体应与囊肿一并切除,以防复发。反复损伤的粘液囊肿可形成瘢痕并与囊壁粘连,不易分离。此类病例可在囊肿两侧作梭形切口,将瘢痕、囊肿及其邻近组织一并切除,直接缝合创口。对于切除术后多次复发者,可在切除囊肿后,将手术创面用CO2激光处理,创面不缝合,令其上皮化后自然愈合。图9-21图9-21 下唇粘液囊肿切除示意图 2.舌下腺囊肿 根治舌下腺囊肿的方法是切除舌下腺(feeding sublingual gland),残留部分囊壁不致造成复发。对于口外型舌下腺囊肿,可全部切除舌下腺后,将囊腔内的囊液吸净,在下颌下区加压包扎,而不必在下颌下区做切口摘除囊肿。对全身情况不能耐受舌下腺切除的患者及婴儿,可作简单的成形性囊肿切开术,即袋形缝合术(marsupialization),切除覆盖囊肿的部分粘膜和囊壁,放尽液体,填入碘仿纱条。待全身情况好转或婴儿长至4~5岁后再行舌下腺切除。 舌下腺切除术(resection of the sublingual gland) 患者取仰卧位。成人用局麻(舌神经阻滞及局部浸润),儿童用全麻,经鼻腔或口腔插管。 (1)切口:用开口器维持开口状态,用口镜或压舌板压舌向对侧,显露患侧口底,确认下颌下腺导管开口及舌下皱襞位置,在舌下皱襞外侧作弧形切口。切口与牙龈缘平行,后方达第二磨牙近中[图9-22(1)]。为避免下颌下腺导管损伤,可从导管口插入银质探针或塑料管导向。 (2)切除腺体:用蚊式血管钳在粘膜下仔细分离[图9-22(2)]。切开前在粘膜与囊壁或舌下腺之间浸润麻药,则有利于分离。舌下腺前份有小分泌管通向粘膜表面及下颌下腺导管,用眼科组织剪剪断。自舌下腺表面分离周围组织,提起舌下腺前端,继续分离舌下腺的深面及内侧面。同时分离靠近腺体的舌下腺囊肿的囊壁,分离切断后继续分离舌下腺后份,在其与下颌下腺前内相接处将其全部游离,如连接紧密不易分离,则可先钳夹后再剪离,遗留的残端予以缝扎。 分离舌下腺内侧时,应注意下颌下腺导管及舌神经,舌神经由后向前先位于舌下腺与下颌下腺导管之间,绕过下颌下腺导管深面后再位于其内侧,以后进入舌体[图9-22(3)]。如不慎将下颌下腺导管剪断,应将导管两断端游离并作好标记,手术结束时作导管端-端吻合,或将导管近端侧壁缝于粘膜一侧的切缘,形成新的开口,以免导管阻塞。在分离舌下腺后内方深面时,应注意舌下动静脉到舌下腺的分支,予以钳夹结扎,否则易引起出血或术后血肿。图9-22(1-3)图9-22 舌下腺切除术(1)切口(2)分离腺体 (3)舌神经、下颌下腺导管及舌动脉的关系 (3)创面处理:冲洗创口,仔细检查创口有无出血点,特别是舌下腺后部,须彻底止血。粘膜复位后缝合3~5针即可,不宜过紧过密,切勿将下颌下腺导管缝扎。为预防血肿,创口内置入橡皮引流条,应将其缝合固定,以免进入创口内。 (4)术后处理:术后1~2d抽去引流条,7d拆线。术中如误将下颌下腺导管结扎或缝扎,唾液排出受阻,术后数小时即可发生急性下颌下腺肿胀,应将可疑缝线拆除,松解被结扎的导管。
肉芽肿型毛细血管瘤,又称毛细血管扩张型肉芽肿、毛细血管瘤伴感染及小叶状毛细血管瘤等,为一种特殊类型的血管瘤。它是一种主要发生在黏膜或皮肤的以毛细血管增生并形成小叶状结构为特征的血管增生性病变,多为有蒂的单发息肉样或结节样病变,生长迅速,质脆,经常发生溃疡、出血,造成底部有蒂与皮肤或粘膜相连,与正常组织形成衣领状改变,临床上可能被误诊为恶性肿瘤。 肉芽肿型毛细血管瘤的病因尚不明确,目前主要有3种学说:外伤学说:约1/3的病例已证实肿块与外伤有关。感染学说:感染主要由金黄色葡萄球菌引起,也有人认为由链球菌引起。激素表达学说:肉芽肿型血管瘤患者雌激素表达增高,雌激素受体在部分毛细血管瘤组织中表达。有学者将镜下所见分为四型:即毛细血管型、海绵状血管型、血管扩张型及混合型。 肉芽肿型血管瘤发病原因不明,多认为与外伤、感染及激素水平等有关,其中与外伤关系较密切,多为皮肤穿通伤后所形成新生血管形成的损害。好发于头面部、手足等。依据诊断特点诊断不难。其临床表现主要为:1.呈外生型生长,紫红色,质脆,触碰易出血。破损处虽不大,但出血较不易止。2.经常反复出血其表面易出现溃疡,每次破溃后瘤体会较先前增大,造成底部有蒂与皮肤或粘膜相连,或与正常组织形成衣领状改变。3.无明显痒感或疼痛感。 目前肉芽肿型血管瘤治疗方法包括局部硬化注射治疗、激光治疗、手术切除、放射性同位素敷贴、冷冻治疗等。外科手术对于面部及指(趾)部位的病灶并不完全适用。面部病灶切除易遗留瘢痕而影响美容,指(趾)部位病灶切除后切口有时难以缝合,术后也有一定的复发率。激光治疗对于较小的肉芽肿效果较好,但治疗过程中有出血可能。放射性同位素敷贴、冷冻治疗疗效不确切,较易留下瘢痕或色素沉着。局部硬化注射治疗因创面小、疗效稳定、不易留疤痕且费用合理,可在门诊实行,目前已逐渐被广泛采用。硬化剂的选择包括(聚桂醇、聚多卡醇、平阳霉素、鱼肝油酸钠、曲安奈德、得宝松、尿素、醋酸确炎舒松-A、沙陪林、32P-磷酸铬胶体、消痔灵等),其中聚桂醇、聚多卡醇是目前使用较广泛的硬化剂。本文系郭磊医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载